Manizales, Caldas.
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Etapa 3
Cirugía
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Se procurara realizar en la mayoría de las pacientes la cirugía conservadora de la mama para lo cual estamos entrenados en técnicas de la cirugía oncoplástica que permiten resecar hasta el 30% de la glándula mamaria, obteniendo adecuados resultados estéticos. En caso de enfermedad avanzada y si la paciente lo desea, se realizará la reconstrucción inmediata con colgajo y en caso de ser necesario prótesis. Estas cirugías se realizan en conjunto con cirugía plástica y evita la doble intervención, el doble riesgo anestésico y el aumento de costos y complicaciones por las múltiples intervenciones quirúrgicas.
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Se realizara el vaciamiento axilar con técnica del ganglio centinela para lo cual contamos con el entrenamiento y el equipo de gammasonda necesarios para detectar los ganglios del primer nivel axilar radiomarcados previamente por el médico nuclear. Esta técnica permite disminuir en un 85% la morbilidad asociada a las intervenciones quirúrgicas realizadas para el tratamiento del carcinoma de mama *“La tasa de infección de herida quirúrgica, parestesias, linfedema y seromas fue del 70% en las pacientes que se les realizo vaciamiento axilar radical de 3 niveles vs las que se les realizo vaciamiento axilar con técnica del ganglio centinela” Lo anterior se traslada a un menor costo para la EPS por menos requerimientos de: Curaciones, antibióticos, analgésicos, antineuriticos, valoración especializadas por fisiatría y neurología.
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En la actualidad, no se requiere realizar estudio intraoperatorio con biopsia por congelación del ganglio centinela, como se encuentra estipulado en la Guía para detección temprana de Cáncer de mama. Solo se realizara biopsia por congelación en el caso de realizar mastectomía, lo que disminuirá el costo en honorarios de patología para las entidades.
Los procedimientos serán realizados en la institución con la cual ustedes tengan convenios activos
Quimioterapia Neoadyuvante
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Es la que se da a toda paciente antes de realizar una cirugía con el objetivo de mejorar la relación seno-tumor, aumentando de esta manera la posibilidad de realizar cirugía conservadora a estas pacientes.
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Esta neoadyuvancia se puede realizar con quimioterapia u hormonoterapia, 60% de las pacientes con carcinoma de mama en Colombia tienen receptores hormonales positivos, por lo cual su manejo neoadyuvante se puede realizar con inhibidores de aromatasa DE MARCA GENERICA, lo que permitirá reducir los costos y la reacción adversa generada a la paciente.
Quimioterapia Adyuvante
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Los protocolos internacionales cada vez restringen más la quimioterapia para el tratamiento del cáncer temprano de la mama. Sin embargo en nuestra región más del 90% de las pacientes reciben quimioterapia. Nuestra propuesta es que como el 60% de nuestras pacientes son Luminal A, o sea de un subtipo con excelente pronostico a largo plazo y con mínimo riesgo de recaídas tumorales, un gran porcentaje de estas pacientes se puede manejar solo con terapia hormonal.
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El Instituto Nacional de Cancerología recomienda que para las pacientes con receptores hormonales positivos con todos los ganglios negativos, se dé solamente Tamoxifeno por 10 años.
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Para las pacientes que tienen entre 1 y 3 ganglios comprometidos se recomienda dar dos años y medio de Tamoxifeno y dos años y medios de inhibidor de aromatasa y para las pacientes con más de 4 ganglios se recomienda dar inhibidor de aromatasa por 5 años.
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Hemos observado cómo el 100% de las pacientes de nuestra región se maneja con inhibidores de aromatasa que tienen 10 veces más costo que el manejo con Tamoxifeno; y adicionalmente siempre se hace con la marca original de laboratorios internacionales que tienen más del doble en costo comparado con medicamentos genéricos producidos en nuestro país, aprobados por el INVIMA y que producen el mismo resultado clínico en nuestras pacientes.
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En enfermedad metastásica que también más del 60% tienen receptores hormonales positivos, su manejo se puede realizar en la mayoría de los casos con hormonoterapia, dejando la quimioterapia solo para cuando se presentan crisis viscerales, porque ya se ha comprobado que la supervivencia global de la paciente es la misma y con mucho mejor calidad de vida y menos complicaciones secundarias que requieren hospitalización cuando se maneja con hormonoterapia vs quimioterapia. NCCN Clinical Practicce Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines), Guía práctica Clínica para la detección temprana, tratamiento integral y seguimiento del Cáncer de Mama.
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Llama también la atención que en nuestra región el 100% de las pacientes reciben quimioterapia en este estado.
Radioterapia
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Se hará veeduría de las indicaciones de radioterapia para las pacientes que estén bajo nuestro cuidado porque las indicaciones son muy específicas y hemos observado que sobre todo en la paciente post mastectomizada hay sobre tratamiento.
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Anticuerpos Monoclonales: La guía Colombiana Guía práctica Clínica para la detección temprana, tratamiento integral y seguimiento del Cáncer de Mama recomienda administrar trastuzumab secuencial a la administración de antraciclinas (doxorubicina) en pacientes con cáncer de mama temprano, localmente avanzado y metastásica ERB2 positivo durante 1 año. Nos ha llamado la atención que en nuestra región aún se aplican 18 dosis (meses) lo que implica más fallas cardiacas secundarias, más sobrecostos para las EPS sin ningún beneficio para los pacientes.
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Se propone auditar y ser veedor del buen uso de este medicamento por el bien de nuestra comunidad y la equidad para nuestro sistema general de salud.
Perfiles de Expresión Genética
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Se recomienda utilizar en algunos casos de carcinoma temprano cuando exista controversia en las indicaciones de quimioterapia, la prueba genética MammaPrint porque tiene el mismo costo que Oncotyme. La diferencia principal radica que en la prueba con MammaPrint se evita quimioterapia en el 75% de los casos; mientras que con el Oncotype se da quimioterapia al 51% de los casos (teniendo así un 25% de los pacientes sobretratados).
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Se racionalizara la indicación de estas pruebas que en los casos Luminales clásicos no se requieren para definir el tratamiento de la paciente, por lo cual ofrecemos la posibilidad de una segunda opinión especializada para justificar la realización de un examen que es altamente costoso para el sistema.